15-16 Januari 2011 , Auditorium II FK UGM

Posts tagged “tatalaksana”

Overview Materi Clinical Updates 2011

SESI INFECTIONS

Current Management for Diarrhea in Children

Diare masih merupakan salah satu penyebab utama morbilitas dan mortalitas anak di negara yang sedang berkembang. Dalam berbagai hasil Survei kesehatan Rumah Tangga diare menempati kisaran urutan ke-2 dan ke-3 berbagai penyebab kematian bayi di Indonesia. Sebagian besar diare akut disebabkan oleh infeksi. Banyak dampak yang terjadi karena infeksi seluran cerna antara lain pengeluaran toksin yang dapat menimbulkan gangguan sekresi dan reabsorpsi cairan dan elektrolit dengan akibat dehidrasi, gangguan keseimbangan elektrolit dan keseimbangan asam basa. Invasi dan destruksi sel epitel, penetrasi ke lamina propria serta kerusakan mikrovili dapat menimbulkan keadaan maldiges dan malabsorpsi. Bila tidak mendapatkan penanganan yang adekuat pada akhirnya dapat mengalami invasi sistemik

Secara umum penanganan diare akut ditujukan untuk mencegah/menanggulangi dehidrasi serta gangguan keseimbangan elektrolit dan asam basa, kemungkinan terjadinya intolerasi, mengobati kausa diare yang spesifik, mencegah dan menanggulangi gangguan gizi serta mengobati penyakit penyerta. Untuk melaksanakan terapi diare secara komprehensif, efisien dan efekstif harus dilakukan secara rasional. Pemakaian cairan rehidrasi oral secara umum efektif dalam mengkoreksi dehidrasi. Pemberian cairan intravena diperlukan jika terdapat kegagalan oleh karena tingginya frekuensi diare, muntah yang tak terkontrol dan terganggunya masukan oral oleh karena infeksi. Beberapa cara pencegahan dengan vaksinasi serta pemakaian probiotik telah banyak diungkap dan penanganan menggunakan antibiotika yang spesifik dan antiparasit.

Hal ini membuat tatalaksana diare pada anak secara komprehensif dan berbasis bukti sangat krusial untuk dilaksanakan khususnya bagi dokter yang bekerja di pelayanan kesehatan primer dalam upaya mengurangi kejadian komplikasi akibat diare akut yang dapat meningkatkan angka morbiditas dan mortalitas.

Screening and Management of HIV in Daily Clinic Setting

Dampak epidemi HIV-AIDS tidak mudah ditanggulangi, adanya masalah koinfeksi pada orang-orang yang terkena HIV dengan HCV, HBV, TB, serta penyakit infeksi lainnya mendorong penanganan yang lebih komprehrensif. Koinfeksi tidak saja dapat memperburuk status kesehatan orang dengan HIV, juga HIV itu sendiri mempercepat situasi dampak buruk infeksi lainnya.

Trend HIV meningkat karena waktu terinfeksi dan progresi menjadi AIDS menjadi dapat diprediksi. Saat ini telah dikembangkan algoritme uji terbaru HIV seroconversi (STARHS) yang merupakan cara untuk menganalisa sampel HIV positif untuk menentukan apakah infeksinya baru terjadi atau sudah berjalan.

Umumnya tenaga profesi kesehatan di Indonesia belum siap menghadapi epidemi HIV dengan problema koinfeksinya, sehingga diperlukan peningkatan kompetensi dokter Indonesia dalam mengenali dan menangani koinfeksi HIV dengan pathogen lainnya. Selain itu penularan HIV semakin meluas ke pasangan seksnya (isteri) dan anaknya.

Masih kompleksnya penanganan HIV. Bagaimana pencegahannya? Bagaimana perkembangan vaksin dan obat-obatan HIV? Bagaimana agar tenaga kesehatan siap menghadapi pasien HIV dengan koinfeksinya? Temukan Jawabannya melalui seminar Clinical Update UGM 2011 dengan topic HIV dengan pembicara dr Yanri, SpPD

SESI NEUROLOGY

Current Updates in Management of Acute Stroke

Stroke merupakan salah satu kegawatan neurologi yang cukup serius, bahkan menduduki peringkat yang cukup tinggi dalam kaitannya menyebabkan mortalitas. Di Amerika Serikat Stroke menduduki peringkat ke-3 sebagai penyebab kematian setelah Penyakit Jantung dan Kanker. Setiap tahunnya 500.000 orang Amerika terserang stroke, 400.000 diantaranya merupakan stroke iskemik dan 100.000 lainnya merupakan stroke hemoragik dengan 175.000 diantaranya mengalami kematian.

Di Indonesia, walaupun belum ada penelitian epidemiologi yang sempurna, Budiarso et al melaporkan mortalitas stroke dari survey rumah tangga 37,3 per 100.000 penduduk sedangkan Sinta & Sutarni melaporkan bahwa stroke merupakan penyebab kematian no.3 di RSUP Dr.Sardjito setelah penyakit kanker dan kardiovaskuler.

Berbagai upaya untuk menurunkan angka kematian dan angka kesakitan mutlak perlu dilakukan. Penanganan komprehensif stroke mutlak dikerjakan mengingat berbagai sebab kematian. Penyebab kematian secara klinis paling tinggi adalah herniasi tentorial baik pada stroke iskemik maupun stroke hemoragik, diikuti oleh kelainan jantung, septicemia, kematian mendadak, gagal nafas, pneumonia dan aspirasi.

Mempertimbangkan hal-hal diatas, Stroke jelas merupakan salah satu masalah yang harus dipecahkan dan manajemen komprehensif stroke yang mutlak dilakukan. Bagaimanakah Perkembangan-perkembangan mutakhir dalam menajemen Stroke saat ini ? Hal tersebut yang akan dibahas secara lebih detail dalam topic ini.

Current Management of Different Types of Pain

Nyeri didefinisikan sebagai suatu keadaan yang mempengaruhi seseorang dan ekstensinya diketahui bila seseorang pernah mengalaminya (Tamsuri, 2007).

Menurut International Association for Study of Pain (IASP), nyeri adalah sensori subyektif dan emosional yang tidak menyenangkan yang didapat terkait dengan kerusakan jaringan aktual maupun potensial, atau menggambarkan kondisi terjadinya kerusakan.

Klasifikasi Nyeri berdasarkan waktunya dapat dibedakan menjadi Nyeri akut dan Nyeri Kronis dimana penanganan untuk kedua jenis nyeri ini jelas akan sangat berbeda, Apabila dilihat dari jenisnya, Nyeri dapat dibagi menjadi Nyeri Nosiseptif, Nyeri Inflamatorik, Nyeri Neuropatik dan Nyeri Fungsional. Pemahaman yang tepat akan klasifikasi nyeri ini berkaitan erat dengan akurasi dan efektivitas dari terapi yang akan diberikan. Oleh karena itu, Pertimbangan-pertimbangan apa saja yang harus dipikirkaj dalam menentukan terapi pada pasien dengan keluhan nyeri? Bagaimana cara membedakan nyeri yang satu dengan nyeri yang lain secara tepat sehingga penatalaksanaannya dapat lebih efektif? Semuanya itu akan dibahas tuntas dalam topic ini.

 

SESI LIFE THREATENING PROBLEMS

OVERVIEW ACUTE CORONARY SYNDROME (ACS)

Acute coronary syndrome (ACS) merupakan kondisi yang cukup banyak diderita oleh masyarakat. Acute coronary syndrome (ACS)  juga merupakan salah satu penyebab kematian tersering di msyarakat. Kesadaran masyarakat terhadap bahaya dari ACS makin meningkat, sehingga menuntut seluruh petugas kesehatan untuk terus meningkatkan pelayanannya terhadap pasien dengan ACS.

Acute coronary syndrome (ACS)  secara klinis memiliki spectrum klinis yang terdiri dari angina unstable, Non ST elevation myocardial infarction, dan ST elevation myocardial infarction. Kemampuan seorang dokter umum dalam mengenali secara dini adanya gejala ACS pada pasien merupakan sebuah tantangan besar, karenan persentasi klinis ACS sangat bervariasi dari yang bersifat tipikal hingga atipikal. Selain itu, Sebagian besar pasien dengan gejala ACS datang mencari pertolongan pada dokter umum. Dengan demikian, sangat penting bagi dokter umum untuk mampu mengenali gejala ACS dan mendiagnosis secara tepat dan cepat.

Disamping pengenalan secara dini terhadap adanya gejala ACS, tantangan lain untuk seorang dokter umum adalah kemampuan dalam memberikan penganganan pertama yang sesuai dan tepat pada pasien dengan ACS. Dokter umum juga harus mengetahui kapan waktu yang tepat untuk merujuk pasien dengan ACS ke dokter ahli penyakit jantung. Hal ini penting karena penanganan yang tepat waktu dan tepat sasaran pada pasien ACS dapat menurunkan mortalitas dan morbiditas di kemudian hari bagi pasien.

Pada seminar ini akan dibahas tuntas tentang pengenalan secara dini gejala ACS serta penanganan pertama yang bersifat evidence based dan applicable bagi dokter umum di berbagai setting klinis. Selain itu akan dibahas  pula mengenai manajemen terhadap faktor-faktor risiko terhadap ACS, sehingga dokter umum akan mampu memberikan manajemen ACS yang bersifat evidence based dan integrated.

SESI NEW EMERGING ISSUES

Herbal Medicine in Clinical Practice

Herbal merupakan bagian tanaman tradisional yang digunakan untuk kepentingan pengobatan. Sejak jaman dahulu, metode ini digunakan masyarakat luas untuk menjaga kesehatan dengan bermacam-macam tumbuhan yang belum teruji secara klinis. Kini, ilmu pengetahuan telah berkembang sangat pesat, pelayanan kesehatan menggunakan metoda pengobatan tradisional masih banyak dimanfaatkan, baik di negara yang sedang berkembang maupun negara maju.

Menurut WHO, hingga 80% penduduk di negara berkembang dan 65% penduduk di negara maju telah menggunakan obat herbal. Disebutkan bahwa faktor pendorong terjadinya penggunaan obat herbal di negara maju antara lain adalah usia harapan hidup yang lebih panjang pada saat prevalensi penyakit kronis meningkat, adanya kegagalan penggunaan obat modern untuk penyakit tertentu (seperti kanker), serta meluasnya akses informasi mengenai obat herbal di seluruh dunia.

Namun bagaimana dengan keamanan penggunaan obat herbal itu sendiri?

SESI CHRONIC DISEASE

Detection and Management of Dyspepsia

Di Indonesia, tingkat kesadaran masyarakat masih sangat rendah mengenai pentingnya cara menjaga kesehatan lambung. Padahal kenyataannya, sakit maag atau istilah ilmiahnya dispepsia, sangat mengganggu aktivitas sehari-hari, baik bagi remaja di masa sekolah maupun orang dewasa yang telah bekerja.

Beberapa penelitian baik nasional maupun internasional mengemukakan bahwa, setidaknya 70-80% penyakit maag yang paling banyak ditemui merupakan maag fungsional. Maag yang bukan disebabkan oleh gangguan pada organ lambungnya melainkan lebih sering dipicu oleh pola makan yang kurang sesuai dan juga faktor psikis, stress atau kecemasan.

Namun, berhati-hatilah. Meski jarang, kumpulan gejala yang dikenal sebagai dispepsia itu bisa jadi merupakan penyakit serius seperti kanker lambung, maupun radang lambung dalam yang bisa menyebabkan kebocoran saluran cerna. Dispepsia tidak memilih usia dan jenis kelamin. Semua bisa terkena. Boleh dibilang satu dari empat orang pernah mengalami dispepsia suatu saat dalam hidupnya.

Melihat banyaknya penyakit dasar yang bermanifestasi dalam bentuk keluhan dispepsia, diperlukan suatu perhatian pendekatan diagnostik yang baik.

Jadi bagaimanakah mendiagnostik dyspepsia dengan baik? Bagaimana menanganinya? Bagaimana trend pengobatan lain ataupun alternative terkait dyspepsia? TUnggu jawabannya melalui seminar Clinical Update UGM 2011 dengan topic Dyspepsia dengan pembicara dr Sutanto Maduseno, SpPD-KGEH

A Simple Way to Diagnose and Manage Metabolic Syndrome

Empat gangguan kesehatan yang menjadi trend masyarakat modern masa kini adalah obesitas, diabetes, kadar lemak darah tinggi dan hipertensi. Diperkirakan hamper satu milyar manusia di bumi telah mengalami kelebihan berat badan (Diabetes Voice 2006; 51:8-10). Diperkirakan pada tahun 2020, penyakit jantung koroner dan stroke akan menjadi penyebab kematian utama diseluruh dunia. Penelitian di Prancis mengatakan bahwa maraknya “fast food” yang makin membudidaya menyebabkan obesitas.

Obesitas pada anak telah menjadi masalah yang serius di Indonesia. Susahnya, perubahan yang dilakukan harus secara sosial dan besar-besaran. Literatur kedokteran yang ada pun tidak ada yang dengan tepat mencantumkan bagaimana cara terbaik untuk melakukan perubahan di bidang ini

Karena tingginya prevalensi obesitas pada anak dari hari ke hari, para ilmuwan semakin serius memikirkan akibat buruk dari keadaan tersebut, yakni terjadinya sindrom metabolik. Definisi entitas sindrom metabolik ialah terdapatnya resistansi insulin diikuti dengan minimal tiga dari gejala berikut, hipertensi, perubahan metabolisme glukosa, dislipidemia, serta obesitas.

Namun bagaimanakah cara mencegah dan menangani sindroma metabolic dengan tepat dan efisien? Bagaimana menangani segala komplikasi yang mungkin terjadi? Temukan jawabnya hanya di seminar clinical update 2011 UGM menganai Sindroma metabolic dengan pembicara dr Hemi Sinorita, SpPD-KEMD

Current Management for asthma bronchiale and status asthmaticus in adult

Asma merupakan sebuah sindrom klinis yang penyebabnya masih belum diketahui secara pasti dimana ditandai dengan 3 komponen yang khas, yaitu : (1) Adanya episode rekuren dari obstruksi jalan nafas yang membaik dengan sendirinya atau membaik dengan pengobatan, (2) Terdapat suatu respons bronkokonstriksi akibat sebuah stimulus yang hanya memberikan efek yang kecil atau bahkan tidak berefek pada individu yang tidak mengalami asma (suatu fenomena yang dikenal dengan istilah hiperreaktivitas jalan nafas) dan (3) inflamasi pada jalan nafas yang didefinisikan oleh berbagai macam kriteria.

Asthma merupakan penyakit yang sangat sering terjadi, menyerang laki-laki dan perempuan dengan proporsi yang sama, kira-kira 5% populasi dewasa di Amerika Serikat memiliki tanda dan gejala konsisten dengan diagnosis asthma. Walaupun sebagian besar kasus asthma mulai sebelum usia 25 tahun, namun penyakit ini dapat terjadi kapan saja selama kehidupan.

Asthma merupakan salah satu penyakit yang membuat seseorang mencari pertolongan medis, di Amerika Serikat penyakit asthma bertanggung jawab untuk sekitar 15 juta kunjungan rawat jalan tiap tahunnya dan hampir 2 juta kunjungan rawat inap di rumah sakit untuk pengobatan  tiap tahunnya. Beban biaya tiap tahun baik secara langsung maupun tidak langsung pada perawatan penyakit asthma lebih dari 6 juta dolar, dengan lebih dari 80% biaya ditujukan untuk perawatan medis atau pengobatan asthma. Oleh karena itu diperlukan suatu manajemen terpadu pada pasien asthma khususnya pada dewasa, baik dalam tahapan pengobatan jangka panjang atau tindakan segera yang diperlukan untuk mengatasi asthma dalam serangan berat (status asthmaticus) untuk mencegah komplikasi jangka panjang yang dapat membuat kualitas hidup pasien menjadi berkurang.

Principle Management of Wound and Fracture in Emergency Departement

Definisi sederhana fraktur atau patah tulang adalah diskontinyuitas atau rusaknya integritas suatu tulang. Fraktur terjadi saat gaya yang diberikan terhadap tulang melebihi kekuatan tulang untuk menahannya. Fraktur dideskripsikan berdasarkan lokasi, tipe, kompleksitas, konfigurasi, stabilitas dan keterlibatan jaringan ikat di sekitarnya.

Seperti halnya manusia, tiap-tiap jenis fraktur memiliki keunikannya tersendiri. Sebagian ada yang ramah karena cepat pulih dan tidak menimbulkan komplikasi, sebagian lain ada yang nakal karena sulit pulih dan banyak komplikasinya. Hal ini selain disebabkan oleh perjalan alamiah sesuai tingkat keparahan fraktur, juga sangat dipengaruhi oleh tatalaksana yang diberikan. Tak jarang fraktur yang sederhana justru berakibat komplikasi yang berat hingga fatal karena salah penganannya dan fraktur yang sangat parah dan kompleks dapat disembuhkan karena tepat penanganannya.

Begitu juga dengan penanganan luka, yakni diskontinyuitas atau rusaknya integritas kulit, memiliki tipe-tipe dan  seni tersendiri dalam penanganannya.

Oleh karena itu, mengingat pentingnya hal ini. topic ini diadakan untuk merefresh kembali serta memperbaharui pengetahuan dokter umum dalam hal penatalaksaan fraktur dan luka dalam seting kegawatdaruratan sesuai dengan standar yang ada. Materi ini akan disampaikan oleh pakar orthopaedi, dr. Tedjo Rukmoyo, Sp.OT. Kspine.

Updates on Methods and Technologies of Contraception

Kontrasepsi adalah sebuah seni. Seni ini memiliki berbagai macam metode yang semuanya bertujuan untuk mengontrol kehamilan dengan cara menghindari terjadinya pembuahan.  Kontrasepsi dipercaya sudah dilakukan bahkan sejak zaman nabi, ketika itu mungkin metode yang diterapkan masih lah sangat sederhana tanpa campur tangan teknologi kedokteran. Seiring dengan berjalannya waktu dan ilmu pengetahuan, metode kontrasepsi menjadi salah satu dalam dunia kedokteran yang paling subur dalam hal riset dan penemuan-penemuan terbaru. Saat ini, kontrasepsi sudah memiliki metode mulai paling sederhana seperti coitus interruptus hingga yang paling mutakhir dan memiliki tingkat kegagalan yang amat rendah seperti strerilisasi.

Dalam seminar ini, akan dipaparkan berbagai macam isu-isu terkini tentang metode dan teknologi yang digunakan dalam kontrasepsi. Topik ini akan menampilkan oleh dr.Hasto Wardoyo, Sp.OG(K) sebagai narasumber, seorang ahli dalam bidang infertilitas dan kontrasepsi dari RSUP dr.Sardjito Yogyakarta.

Home Care Implementation in Daily Setting

Home Care, in-Home Care atau Home Health Care adalah istilah yang sering tertukar-tukar yang berarti layananan yang diberikan langsung di rumah klien. Dalam hal ini, layanan yang diberikan adalah layanan kesehatan baik oleh tenaga kesehatan professional, keluarga maupun kerabat kepada pasien. Home care bertujuan untuk membuat pasien mendapatkan layanan kesehatannya di tempat tinggalnya langsung, sehingga menghindari keharusan untuk perawatan opname di rumas sakit yang terkadang justru menimbulkan masalah baru bagi pasien, seperti: kelelahan, stress psikologis, infeksi nosokomial dan masalah financial.

Dalam pelaksanaan home care, terdapat kombinasi kerja antara tenaga kesehatan professional dan asisten kehidupan sehari-hari, masing-masing memiliki tugasnya sendiri-sendiri namun bertujuan sama yaitu meningkatan kualitas hidup pasien.

Home care sudah secara luas diterapkan di negara-negara maju seperti Amerika Serikat, Inggris dll.  Lalu, apakah Home Care sesuai untuk diterapkan di Indonesia? Apa keuntugan dan kerugian dari implementasi Home Care di Indonesia? Adakah pro dan kontradalam penerapan Home Care? Bagiamana kiat-kiat untuk menggiatkan Home Care yang terstruktur di Indonesia?

Temukan jawabannya dalam topic seminar ini yang akan dibawakan oleh dr.Probosuseno,Sp.PD-KGER, seorang konsultan geriatric yang merupakan salah satu pionir dalam penerapan Home Care di Jogjakarta dan sekitarnya.

Shock and Management of Fluid Theraphy

Syok atau renjatan adalah suatu sindrom klinis yang seringkali didapatkan di praktek klinis. Sindrom ini terjadi akibat kegagalan akut fungsi sirkulasi yang menyebabkan ketidakcukupan perfusi jaringan dan oksigenasi jaringan, dengan akibat gangguan mekanisme homeostasis. Berdasarkan penelitian Moyer dan Mc Clelland tentang fisiologi keadaan syok dan homeostasis, syok adalah keadaan tidak cukupnya pengiriman oksigen ke jaringan. Berdasarkan etiologinya, syok terdiri dari berbagai jenis, namun yang paling sering terjadi adalah syok hipovolumik atau syok karena kurangnya volume cairan intravascular.

Cairan adalah komponen terbesar dalam tubuh manusia, yakni memiliki andil sebesar 60% dari total substasnsi yang menyusun tubuh. Cairan tubuh terdapat dalam berbagai kompartemen yang ada dalam tubuh manusia, yakni kompartemen intravaskuler dan ekstravaskuler. Cairan dalam tubuh memiliki keseimbangan yang sangat stabil yang diatur oleh sebuah system yang luar biasa hebat. Namun demikian, terdapat keadaan-keadaan klinis tertentu dimana kita harus memberikan intervensi berupa terapi cairan untuk membantu tubuh mencapai homeostasisnya. Syok hipovolumik  adalah salah satu keadaan gawat yang membutuhkan terapi cairan yang cepat dan benar.

Syok merupakan keadaan gawat yang membutuhkan terapi yang agresif dan pemantauan yang kontinyu atau terus-menerus di unit terapi intensif. Syok menjadi salah satu penyebab kematian yang amat potensial jika tidak ditangani dengan cepat dan benar. Syok tak jarang menimbulkan kepanikan di kalangan tenaga medis yang menanganinya sehingga justru menimbulkan kerugian bagi pasien. Untuk itu, pengetahuan tentang syok secara komprehensif harus dikuasai oleh para tenaga medis terutama dokter umum.

Dalam seminar ini akan dibahas tuntas mengenai poin-poin substansial dalam syok dan terapi cairan serta isu-isu terbaru terkait dengan topic ini. Materi ini akan dibawakan oleh dr.Sri Rahardjo,SoAn seorang pakar anestesi yang berkompeten dalam bidang ini.

Detection and Management of Common Movement Disorders

Bayangkan jika anda tidak dapat bergerak dengan normal atau bangkit dari kursi, atau jika bagian dari tubuh anda bergerak-gerak sendiri tanpa anda ingin untuk menggerakkannya. Inilah yang dirasakan oleh penderita movement disorder. Movement disorders adalah kondisi neurologis yang mempengaruhi kecepatan, kefasihan atau kelihaian, kualitas dan dapat berhentinya suatu gerakan. Kelihaian dan kecepatan gerakan yang tidak normal, atau disebut diskinesia, dapat melibatkan gerakan involunter yang berlebihan (hiperkinesia) atau justru berkurangnya gerakan volunteer (hipokinesia) .

Penyebab dari movement disorder paling sering adalah penyakit saraf sentral yang menyebabkan inkoordinasi dalam mekanismi eksitasi dan inhibisi gerakan. Hal disebabkan oleh antara lain cedera, penyakit autoimun, infeksi, pengaruh obat-obatan tertentu, dll. Banyak movement disorder yang juga diturunkan.

Terapi yang diberikan beraneka ragam sesuai dengan tipe kelainannya. Obat-obatan terkadang dapat mengurangi gejala kelainan-kelainan tertentu, kelainan lainnya membaik jika penyebab utamanya diobati. Namun demikian tujaun pengobatan movement disorder adalah hanya mengurangi gejala, karena obat yang dapat menyembuhkan penyakit ini belumlah ada.

Movement disorders mencakup kondisi-kondisi antara lain:  Ataxia, dystonia, Huntington’s disease , multiple system atrophies , myoclonus, Parkinson’s disease, Progressive supranuclear palsy, restless legs syndrome, tics, Tourette’s syndrome, tremor (e.g., essential tremor, resting tremor),W ilson disease.

Tiap-tiap jenis kelainan gerakan tersebut memiliki terapi yang tidak identik, sehingga deteksi dan identifikasi movement disorder menjadi sangat penting untuk penentuan dan keberhasilan terapi. Hal-hal seputar deteksi dan tatalaksana berbagai jenis movement disorder yang sering menjadi masalah di seting praktek sehari-hari ini akan dibahas secara tuntas dengan media yang menarik oleh dr.Abdul Gofir,Sp.S  dalam seminar ini.

2201092am | Categories: MATERI | Tags: , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , | 1 Comment